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CPP Prema Kielce感应传感器17.11BC.03提供

  • 更新时间:  2020-04-20
  • 产品型号:  气缸11.016F.0345A
  • 简单描述
  • CPP Prema Kielce感应传感器17.11BC.03提供
    HWR Spanntechnik GmbH、HAHN GmbH & Co. KG、SüTRON electronic GmbH
    Vesuvius Group、FLO、O.M.B. srl
    Kroeplin、Tippkemper、Deutsche van Rietschoten & Houwens GmbH
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详细介绍

南京惠言达电气有限公司成立于2019年,座落在南京六合市商圈。9年备件销售积累,公司主要经营欧、美等国的阀门、过滤设备、编码器、传感器、仪器仪表、及各种自动化产品,公司全力贯彻“以质优价廉的产品和完善到位的技术服务客户”的经营宗旨,服务于国内的流体控制和自动化控制领域。节省了中间环节的流转费用,能够把更优惠的价格提供给用户。通过发展我司已经自动化设备和备件供应商,主营产品广泛应用于冶金、造纸、矿山、石化、能源、集装箱码头、汽车、水利、市政工程及环保以及各类军事、航空航天、科研等领域。
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CPP Prema Kielce感应传感器17.11BC.03提供

品牌型号

CPP Prema Kielce10.007A.02
CPP Prema Kielce80.0050.11.10
CPP Prema Kielce80.0050.04.1408
CPP Prema Kielce80.0239.3809Z
CPP Prema Kielce80.5081.14.0806
CPP Prema Kielce50.5009.14
CPP Prema Kielce60.0051.02N
CPP Prema Kielce80.0201.38
CPP Prema Kielce17.10BU.EH
CPP Prema Kielce26.0701.521404
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CPP Prema Kielce80.0132.38
CPP Prema Kielce17.11BC.03
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CPP Prema Kielce80.0200.01.38
CPP Prema Kielce80.0243.72.09
CPP Prema Kielce17.10BZ.CD
CPP Prema Kielce22.0703.5214B
CPP Prema Kielce60.0111.1238
CPP Prema Kielce10.007A.01
CPP Prema Kielce60.0051.03N
CPP Prema Kielce80.0243.72.38Z
CPP Prema Kielce11.018B.0100
CPP Prema Kielce80.0053.1408
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CPP Prema Kielce80.0050.07.08
CPP Prema Kielce80.0243.72.38W
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CPP Prema Kielce80.0050.07.06
CPP Prema Kielce60.0051.04N
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CPP Prema Kielce80.0053.1509
CPP Prema Kielce80.0244.72.09
CPP Prema Kielce11.016F.0345A

 norelem 02010-041 支撑脚
OMAL Type:DA030401S F03-F05 驱动器
moog D953-2017 
IFM IM5037 电感式接近开关
PFEIFFER MVP 006-4  SN28366034 隔膜式真空泵
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MIKRO MESS DW-SL-055-24VADC-ABM12-CE 差压开关
ATOS PZ0-TE-273-L5 41 
"ATOS FHP -65/25/VE     单向止回阀"
ATOS QV-06/16 60 流量控制阀
ATOS DLHZO-TES-SL-NP-040-V13 油压传动阀
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ATOS DPZO-LEB-SN-NP-470-D5/DIZ 
ATOS ZH-5P/BP 
ATOS ZM-5PM/BP 插头
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ATOS LIQZQ-TES-PS-322L4/I75 
ATOS DKE-163 1/2 DC10(DC24V) 电磁换向阀
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ATOS AGAM-10/11/350/V-IX24DC/EP 减压阀
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E+H FMR532-11AVJAC4AA SN:J3001801069 
SIEMENS 6FC5248-0AF20-2AA0 
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BORDIGNON CF95-63 气弹簧
BERTHOLD LB5651-01 
charles DL04-500 
B&R X20DO4332 接口模块
SAMES J3STKL082 
ZOLLERN ZHP5.19  10029 减速机
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comefri Type:FCA 80B-4 +

英联邦其他国家、德国、法国和意大利等国家也采用类似英国全科医生的形式进行社区卫生服务。市场主导型。美国的社区卫生服务特征主要体现在两个方面。首先,美国是世界上商业医疗保险为普及的国家,而健康维护组织(healthmaintenanceorganization,HMO)又是其商业保险的两大管理组织之一,在HMO这一组织中,基本保健医师(primarycarephysician)也拥有如同英国的全科医生一样的职责,包括公共卫生和基本医疗服务,而且只有通过基本保健医师的同意,患者才可去医院就诊[5]。其次,美国有社区卫生服务中心这一机构,美国的社区卫生服务中心是联邦政府资助的基本医疗服务机构,主要是服务于社区内那些没有医疗保险和弱势的人群[6]。

改革开放以来,我国的城市基层卫生机构由计划经济时期的公益性机构转变为自负盈亏的经济体,公益性功能弱化。近年来,“看病难”、“看病贵”问题日益突出,人民群众对城市社区卫生机构回归公益性的呼声越来越高。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009)及相关政策文件将社区卫生机构界定为主要提供公共产品的公益性机构。新医改后,我国社区卫生机构的功能定位与社区卫生服务的本质属性以及世界各国社区卫生服务的本质特征已完全一致,这也佐证了我国新医改对社区卫生机构功能定位的合理和科学。在社区卫生机构功能转变的改革过程中,国内多位学者曾对实施过程中的效果进行过评估,且均认为实施效果不佳。李玲(2012)[7]、姚岚(2010)[8]等指出:我国大多数地区均按照药品15%的差价对社区卫生机构药品零差价的政策进行补偿,但其原先药品加成率都超过30%;药品零差价政策的实施实际上导致了社区卫生机构总收入的下降,进而必然导致社区卫生机构改革动力不足以及尽可能通过其他方式弥补收入损失的状况。按照新医改的总体规划,2009—2011年是社区卫生机构综合改革的重点实施阶段,预期2011年底完成社区卫生机构的功能转变,而国内尚未有文献对社区卫生机构三年综合改革结束后的效果进行评估报道。因此,本文的研究目的是通过对新医改实施前后(2008—2011年)我国社区卫生机构的各相关数据进行分析,以验证社区卫生机构的功能是否已转变为提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的公共卫生服务的公益性机构,同时也验证上述文献中所提及的社区卫生机构功能转变改革的问题是否已得到了解决。

新医改前后我国社区卫生机构服务与功能的比较

1.机构规模的变化

医疗卫生机构规模通常采用医疗卫生机构数、卫生人员总数和病床总数三个指标来衡量。本文也采用上述三个指标来衡量社区卫生服务机构的规模变化。表1提示:2008—2011年社区卫生机构的规模出现了两类变化。首先,对于全国社区卫生机构的规模总量而言,2011年卫生机构、卫生人员和床位三者总数分别为新医改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次,对于每所社区卫生机构的规模而言,2008—2011年期间卫生人员和床位数的年均增长率分别为4.1%和1.9%,即新医改前后每所社区卫生机构的规模基本未有变化。由上述可知:新医改前后我国社区卫生机构的规模变化主要体现在机构的数量得到了较大增长,而对于单个社区卫生机构而言,其规模则未有变动。《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》(1999)等一系列规章制度均明确规定原则上一所街道设置一所社区卫生服务中心,据表1所示,在2011年社区卫生机构总量已超过街道数量的10%;然而在2010年社区卫生机构数已与街道数持平,不需要再有这么大的增长。

2.门诊与住院业务量的变化

同上述社区卫生机构在新医改前后的规模变化情况基本一致,全国社区卫生机构业务总量的变化也出现了两种情况,即全国社区卫生机构业务总量的增长速度远高于每所机构业务量的增长,其主要原因也在于机构数量的快速增长。具体结果为:在2008—2011年期间,社区卫生服务机构的门诊人次总量和入院总人数年均增长率分别为33.4%和33.8%;2011年二者总数均为2008年的2.4倍;对于每所社区卫生机构承担的诊疗人次和入院人数在2008—2011年期间年均增长率均为7%,但在新医改实施后的2009—2011年期间门诊人次数、入院人数和平均住院日等几乎未有任何变化(见表2)。表2结果同时显示:社区卫生机构的门诊人次占全国各类卫生机构总门诊人次数的比例在2008-2011年期间历年均呈上升趋势,由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及,我国社区卫生服务机构门诊人次总量的增加主要源于机构总量的增加而非单个机构门诊人次数的增加所致,因而,可以推论出:新医改以来,社区卫生服务的发展未能实现引导门诊服务由公立医院向社区卫生服务机构的转移和分流,即未能实现“小病在社区”的目的。

3.门诊与住院费用的变化

在2009年新医改之前,社区卫生机构是以市场为导向的发展方式,而新医改之后社区卫生机构的功能被定位为公益性机构,新医改对社区卫生机构改革的主要内容包括药品零差价、机构债务的政府负责、机构房屋与设备等固定资产由政府财政投入等。其中,药品零差价是在短期内影响最大的改革内容,因为全国范围内社区卫生机构原先的药品加成率最低在30%,因而药品零差价的实施应使得社区卫生机构的次均医药费有较大幅度的降低。表3提示:2008—2011年期间,社区卫生机构门诊次均费用和住院次均费用均呈历年连续降低趋势,而且二者次均药费的连续下降速度更为明显。2011年社区卫生机构次均门诊费用为81.5元,较新医改之前的2008年降低了6.5%;2011年住院病人次均费用为2315.1元,较2008年降低了7.9%;对于2011年次均门诊和住院药费分别较2008年降低了12.9%和11.9%。由上述数据可以看出:新医改已对社区卫生机构的医疗服务提供产生了影响,但从全国范围内来看,药品加成率仍远未达到零加成的目的。国家原先允许各类医疗卫生机构,包括社区卫生机构对药品实行15%的加成,即在药品进医院价格的基础上加成15%,但就实际而言,据上文所述,全国社区卫生机构药品加成率均超过30%,甚至某些省份超过60%。因此,表3数据所示的2011年社区卫生机构药品费用较2008年降低了12%左右,连最基本的15%的药品加成率都未达到,离30%的最低目标就更有一大段距离了。而且由上述数据可知,在药品费用下降12%的情况下,均次总门诊和住院费用并未得到相应比例的降低。

4.国家基本公共卫生服务的提供情况

社区卫生机构的主要功能除上述医疗服务的提供外,公共卫生服务也是其核心内容之一。新医改之前,卫生部等有关部门已将提供公共卫生服务作为社区卫生机构的主要功能之一,而且诸如预防接种等已为免费提供。新医改之后,卫生部于2009年制定了《国家基本公共卫生服务规范》,主要包括了10个类别的公共卫生服务。2011年卫生部又制定了《国家基本公共卫生服务规范(2011版)》是在前10个类别的基础上新增加了传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管项目,共计11项公共卫生工作。社区卫生机构开展上述免费的公共卫生服务获得了政府财政的专项补偿,2009年是按照社区常住人口的数量以人均15元的标准拨付;2011年该标准提升到人均25元。作为国家基本公共卫生服务工作的基础工作,全国城市社区居民健康档案管理率于2011年已达到54.8%,其中电子健康档案管理率达到了30%,其余各项工作已逐步在开展,但尚未有全国的统计数据。

由上述可知,新医改之后,我国社区卫生机构已开始规范和系统地将免费提供全国统一的基本公共卫生服务作为其核心功能之一,而且该项经费由政府按社区常住人口的人头数拨付于社区卫生机构,这是我国社区卫生机构功能定位转变的最主要特征之一。按照目前的实施情况而言,在三年时间内尚不可能全部实现,因而其实施效果也无法在短时间内进行衡量,但该功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建议

1.社区卫生机构功能仍需进一步转变和调整

新医改政策以及后续的配套方案对社区卫生机构的功能定位与发展方向的界定是完全符合社区卫生服务的理念与本质属性的,也与发达国家的社区卫生服务特征相吻合。但根据上文提示:虽然新医改对社区卫生服务机构功能改革的定位和方向是科学的,但在具体落实上仍存在较大的出入。相较于新医改之前,我国社区卫生机构所提供的医疗服务依然不是低价,更不用说按照成本价格提供医疗服务了。当前限制社区卫生机构基本医疗服务按照成本价格提供的因素有很多,最主要的应该是目前尚无统一的社区卫生服务机构的基本医疗服务内容的清晰界定。哪些服务属于基本医疗服务,或者说哪些医疗服务是社区卫生机构应该承担或必须承担的,以及这些基本医疗服务的核定价格是限制社区卫生服务机构功能转变的核心要素。对于社区卫生机构应承担的基本公共卫生服务,上文已述,国家已有了统一的指导规范,而对于基本医疗服务,国家也应尽快出台类似于国家基本公共卫生服务的规范,可称之为国家基本医疗服务规范。由于社区基本医疗服务的疾病种类和内容不会太多,可以实行以按病种付费为主的方式制定出基本医疗服务的价格目录以指导全国社区卫生服务机构的基本医疗服务提供。另外,目前我国社区卫生服务的医疗服务和基本公共卫生服务采取两种截然不同的方式在提供服务,且存在着逻辑上的错误。社区卫生机构所提供免费基本公共卫生服务是政府财政按照社区服务人口的数量以人头付费的方式进行,而其所提供的医疗服务是实行高于成本价格的按照医疗服务的价格收费,这种双重的服务提供方式,再加上目前基本公共卫生服务尚未有系统的绩效考核办法,客观上使得社区卫生服务机构更不重视基本公共卫生服务,这样就可以“创造出”更多的医疗服务对象。因此,只有在国家基本医疗服务规范及基于成本的价格目录出台之后,再结合现行的国家基本公共卫生服务规范,社区卫生机构的功能才能实现真正转变;也只有在社区卫生机构以近于成本价格提供了基本医疗服务、同时免费提供基本公共卫生服务的情况下,社区卫生机构的功能定位才彻底转变为公益性机构。就目前而言,基本医疗服务的界定还需在理论上研制,现行基本公共卫生服务目录也尚需实践的检验和修正。因而,我国社区卫生机构功能定位的完全转变尚需要较长一段时间方能实现。

2.社区卫生机构配套改革需进一步深化和落实

首先,社区卫生机构的财政补偿机制必须进一步明确和落实。上文已述,《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》(2010)对社区卫生机构的财政补偿内容进行了界定,其财政投入被明确为主要由县级政府承担。自分税制改革以来,在全国范围内,县级政府的财力增长远低于其所负责的公共服务支出的增长速度。《国务院关于县级基本财力保障机制运行情况的报告》(2012)指出:新医改开始之年的2009年,全国基本财力入不敷出的县占全国县级政府总数的28.7%。因而,社区卫生机构公益性改革必然对较多地区的县级财政造成较大负担,同时也难以得到真正贯彻[9]。这也是上文所提的药品零加成政策实施后,均次门诊或住院药品费用未真正体现出药品零加成的主要原因之一。社区卫生机构补偿机制改革的核心是在明确财政投入补偿依据的前提下,基于不同县级财政的压力,实行县级财政与上级财政转移支付共同负责的政策,以真正理清社区卫生机构的补偿机制,同时将其严格落实,以保障社区卫生机构功能的转变。其次,社区卫生机构医务人员的收入分配机制亟待改革和解决。新医改之前,我国社区卫生机构以及医务人员均是以市场为导向的。Yip(2010)对我国医疗卫生机构的医生行为做出了精确的阐述,即医生的收入同所开具处方的药品及医学检查的价格呈正比例;如果不改变医生的工作量与收入的关联,医疗卫生机构,包括社区卫生机构是难以摆脱市场导向的,也不可能真正将社区卫生机构转变为公益性机构[10]。新医改之后,虽然社区卫生机构实行了绩效工资等制度,但医务人员的绩效工资依然未摆脱与其所提供的医疗服务数量等关联。在社区卫生机构补偿机制、财政投入依据明确之后,医务人员的收入分配机制需要重新界定。社区卫生机构医务人员应根据工作岗位不同而设置科学合理的岗位职责,医务人员的收入应根据其既定的岗位职责以及完成岗位工作的情况来进行系统绩效考核。医务人员岗位职责与绩效考核的原则应保证医务人员的收入与两项内容无关联,即与所开具处方的内容无关联、与机构医疗服务的业务收入无关联;而与两项内容必有关联,即与服务对象(包括患者与公共卫生服务健康人群的满意度)有关联、与基于岗位职责完成情况的绩效考核结果有关联。因而,建立一套科学的社区卫生机构医务人员的收入分配与绩效考核指导标准是推进社区卫生机构功能转变的必要条件和配套政策。

3.加强全科医生的培养与提高其在社区卫生工作中的地位

上文已述,我国与发达国家社区卫生服务的最大区别是国外的社区卫生是以全科医生为主体的服务,而我国在新医改之前并无正规的全科医生培养工作。国外的全科医生由来已久,具有良好的、高端的培训,全科医生也具有很高的社会地位。我国的高等医学教育系统中没有全科医学这一学科,而且也未有统一的全科医生培养方案。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(2011)是我国首次提出建立全科医生的规划和培养方案,但目前阶段全科医生的培养主要通过基层在岗执业医师或执业助理医师进行1-2年的转岗培训的方式来进行,这同发达国家全科医生的培养具有本质区别。而且在目前的医疗卫生体系大环境下,秀的医学人才,尤其是高端的医学人才不愿意成为全科医生,更愿意选择在大医院工作,无论是社会地位还是收入,目前我国大医院医生的工作是全科医生无法可比的。发达国家医疗卫生体系的设计是“首诊在社区,大病在医院”,这充分体现了“人人享有基本医疗卫生服务”以及优先重视公共卫生服务工作的理念。在这种医疗卫生服务体系设计的前提下,由于全科医生具有居民“首诊”的权力,只有经过全科医生的转诊,患者才可以去医院就诊,全科医生社会地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我国新医改目前也提倡“小病在社区,大病进医院”,《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(2011)进而又提出“首诊在社区”,这均符合社区卫生服务的理念,但目前尚未有类似于国外医疗卫生服务体系的系统规划和政策法规要求的居民必须选社区就诊,因而“首诊在社区”的提倡必然无法实现。上述分析所提示的新医改后每所社区卫生服务机构诊疗人次数基本未变也充分证明了本文的论断。因而,本文提出加强全科医生的系统培养、以法规形式保障“首诊在社区”、提高全科医生的社会地位,真正实现由全科医生团队为主体的社区卫生服务工作是实现我国社区卫生机构功能转变的本质要素和基础条件。

结语

社区卫生服务是一个国家医疗卫生体系建设和发展的基石,也是决定一个国家居民健康状况的重要因素。2009年我国医药卫生体制改革已将社区卫生服务机构的功能按照社区卫生服务的本质属性并对比发达国家社区卫生服务的特征进行了重新界定,社区卫生机构由新医改之前的市场化导向的发展模式将转变为社区居民提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的基本公共卫生服务的公益性机构。本文对新医改前后社区卫生机构功能转变的效果进行了评估,结果提示:医药卫生体制的改革对社区卫生机构的运行起到了一定的影响,但主要体现在基本公共卫生服务方面,对于其医疗服务的影响不大;社区卫生机构的各项改革政策在实施中均存在一定的问题,尤其是全国范围内药品零差价政策未真正落实;社区卫生机构要实现功能定位的完全转变仍需要较长的时间,而且必须基于社区卫生机构补偿机制改革、医务人员收入分配机制改革、全科医生的系统培养等配套政策和必要条件同步改革的基础上。

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Burster 9243 信号放大器
SIEMENS 5SM3312-0KL 
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BAUER E008B8 26874818/2 A/173F7168 
SNR NO;178726   KH3050 
WENGLOR HN55PA3 感应传感器
WENGLOR UC66PA3 感应传感器
cobo 25036200 
DELOCK 62121 / ADAPTER USB 3.0 USB 适配器
DELOCK 91731 / CARD READER OTG + MICROSD 
VIKING SER# V841760 MOD SG-0732-G00 
WENGLOR OY2P303A0135 激光测距传感器
WENGLOR S80-5M 
WENGLOR YD24PBV3 反射传感器
CML 19242354 
AUTOMATION DIRECT F-6D 
"SNR Z993L05   SNR 6005-2RS     SNR    Z99L05 "
ebmpapst S4D315-AP10-30 风扇
FIP VKIM 32EPM N.L 
EFFeff 934-1040335F91 
Rexroth MKD112B-024-KP0-BN 
Alpha-Cure AC-10190 uv灯
ALSTOM MX3DVZ3A.72  N.100008384.002 
AFAG MB01-06 RMZ32 
Rexroth 3842545955 
Rexroth 3842526760 1
Lenord+Bauer 243L-1AA N440255 
"Black Box ETHERNET CABLE, CAT6 (UTP)    EVNSL642-0001 "
B&R 8V1090.00-2 自动控制器
Mink RUB51728 ID.4700406130  DIAMETER (mm):75  PROPERTY:QS14  TOTAL LENGTH (mm):25 毛刷
Conductix-Wampfler 081003-11 250A 
Weidmuller 038340 
BAUER BG80-11/D16LA4-TOF-G-S/Z075B7/AM (we need 94/min,please see photo) 
E+H PMP51-AA12QA1HGCGCJA1+G 压力传感器
Freudenberg 7,00 X    1,50 72 NBR 872 密封圈
Maier HWR250K-432 旋转接头
ARCA 827A.E2-000-M1-F-NR.A 12067 
SIEMENS 3SE5122-0CE 01  IEC/EN 60947 5-1 GB14048.5/50HZ AC15  230V 3A UI400V 1P 66/67 
FTE KG2394112 FTE723 
E+H FMB70-1BB1C322DLAA 
AKO VMC65.03X.50 管夹阀
Boehmer 304SS,DN65/PN16/G 2 1/2"  Boehmer Order NO.:MLG V 016.765 
Rexroth FWS-INDRV*-MP*-**VRS-NN-PROFINETIO(Part No.: R911330280) 
SIEMENS 6AG1124-0GC01-4AX0 触摸屏
"ASA-RT GP0YPKT10601    0.635600.T    LOAD CELL NOMINAL LOAD 10 KN    RT TYPE ATB-KL8-10K-AIN6P6    6 MT.INTEGR.CABLE WITHOUT CON. "
BDC DCA-8-4309-KS 
Beetz 213/3SED-50/28-90+90-610-6-12 液压缸
SIEMENS 6ES7 343-1EX30-OEXO, CP343 
SIEMENS 6ES7 321-1BC00-0AA0 
Beck 901.61111L2 压力测试单元
Argenta 8PMQ212Ap026 插头
WENGLOR IB040BM46VD3 
PANASONIC LC2H-FE-DL-2KK 
SIEMENS pls  see the excel 
wera  
Ac-motoren FCPA 112MD-6/HE , SN:1601503351 
SIEMENS 3UF7101-1AA00-0 可编程控制器
ESKA 20.64.00.520 
Almatec Throat Achse Für  ET25TTT 
dungs MB -DLE 415 B01 S50  with coil 
DEPA DL15-SA-TTT 隔膜泵
ebmpast R2K150/0026A16-4225AV 40W 200-240V 60HZ 
ARI ARMATUREN DN32 FIG12.050 PN16 油压传动阀
AEG E182803  Nr.1081003501 
APEX 480-TX-50-H 
APEX 15MM15 
APEX M-17MM13 
APEX M-7MM21 
APEX MB-12MM23 
APEX EX-508-2 
Honeywell C7061 A  1004 (pls see the pic) 火焰检测器
ACE MA 64100M 
BROOKS NH3 20slm 5850E  1/4" vcr 
Albright SW80-6 24V 直流接触器
"CONRAD industrial SD memory card 1GB    EMSDC1G80I "
KLINGER C4509 1.5*2000*1500 
Proxxon NG 2/S HAND POLISHING with the power 
Burster 8526-6100-V225 

CPP Prema Kielce感应传感器17.11BC.03提供

 优势供应LEANTECHNIK lean SL 5.3 PW     500 131 齿条千斤顶
优势供应mts RHM 0260MD531P102 位移传感器
优势供应Micro-Epsilon WDS-5000-P115-M-SO,Measuring rang 5000mm SN 17919 位移传感器
优势供应Murr 7000-12481-0000000 电缆/插头
优势供应Murr 7000-12681-0000000 电缆/插头
优势供应Murr 996049 电缆
优势供应ME ASBS 2M12-5S 连接器
优势供应ME GSV-1A 4-20/250/2/M12 信号放大器
优势供应Martens NG1000-1-0 
优势供应MP Filtri SGEA31M06077+EGE3RP+SGEA31D04045 
优势供应omc PVP 10BE 
优势供应ORGA PCB 35Ub Under/over Cur Ac Mon,  Orga ref no:48284,Part No:010278 
优势供应Epro PR 6423/010-010 位移传感器
优势供应LPW 012003(G0125001) 滤芯
优势供应KRACHT SPVF20C1G1A02 泄压阀
优势供应DELTA W3100CD602A00AE00 压力传感器
优势供应LESER 5262.2042 安全阀
优势供应IFM PN7004 压力传感器
优势供应BALLUFF BCC M415-M414-3A-304-PX0434-003 
优势供应BALLUFF BTL5-E10-M0175-P-S32(with cable ) 
优势供应Mayser BSL/BK 1750 GP39 NBR C25L 
优势供应Pleiger MOV-3-80-17-114.2 
优势供应PTM PMO 0450-3-0-100 气动马达
优势供应CHAMBRELAN D444-0500 线性导轨
优势供应Kamlock KLSG 20-ES_G_2_Zoll_DN_50 管接头
优势供应Nordson 1081908 
优势供应Pyropress P1202/B222A30/SS1N 压力开关
优势供应BALLUFF with memory card 
优势供应PNR VED  0138  D3   C 
优势供应Beckhoff EL6731-0010 接口模块
优势供应JOSEF EMMERICH LEAKAGE RETURN VALVE 13304604.11 (Pump:ER521NPPH/Pos:820 ) 泄露返回装置
优势供应PRECIMETER PROHCD700R300 激光数码相机传感器
优势供应DELTA W3013IC604H30,3 to 25mbar 
优势供应MEDENUS R101 NW 40 9607-063/2  150(H2)m3n/h 减压阀
优势供应MEDENUS R101 NW 40 9607-063/3  90(N2)m3n/h 减压阀
优势供应MEDENUS R100-U NW 50 9607-063/5  1Kp/cm2 减压阀
优势供应MEDENUS-z R50 NW p 1"  8904-011/3   n.t. N2 减压阀
优势供应Lutz 1/2 PPV Art No. 5701+120 Ser. No. 250397 双隔膜泵
优势供应baumer FHDK 10N51/156073 
优势供应lechler 502.908.17.00.00.2 喷嘴
优势供应STRIKE TECHNOLOGIES Capacitor bank STRIKE RLC04-B relay 
优势供应STRIKE TECHNOLOGIES Capacitor bank STRIKE RLC04-B relay 
优势供应lechler 092.108.30+468.408.30 
优势供应PILZ PNOZX2P 48 … 240 VAC/DC 
优势供应Foxboro 244LD SS4R2RBNH0C6-L1 阀门定位器
优势供应SUSPA TYP16-2 4524 200N 
优势供应mts RHM0730MR021A01 位移传感器
优势供应Mawomatic APA1.AA07A05BA  583551 
优势供应Tiefenbach WK177L114  L=5M 磁性传感器
优势供应PERMA 26.001.105 塑料管接头
优势供应PERMA G1/4 75mm 
优势供应Murrelektronik 7000-14521-0000000 电缆/插头
优势供应Murr 7000-11021-6360300 电缆/插头
优势供应MURR ELEKTRONIK 7000-42021-0000000 阀门连接器
优势供应Murr 7000-41181-0000000 接头电缆
优势供应Murr 7000-40001-0000000 电缆/插头
优势供应Murr 7000-12041-6250000 电缆/插头
优势供应Murr 7000-41061-6360000 电缆/插头
优势供应Murrelektronik 7000-12041-6250500 电缆/插头
优势供应norelem NLM06460-1062X20 
优势供应SICK IN30-E0407K 安全开关
优势供应Mecair VEP216 
优势供应Leuze LS 328/9D K-D M12A-4P-10m-PVC 
优势供应Leuze LS 328/9D-M12+LS328/4P-M12 
优势供应LINMOT PS01-23×80-R 联轴器
优势供应Klefinghaus pneumatic box+86200012  TYP 01D 
优势供应Eltra EAM58CR4096/4096G8/28PPX10S6PER 编码器
优势供应microsonic Pico+25/F 接近开关
优势供应Mutronic No.88.00804  230V/50HZ 
优势供应PFLITSCH E153M4X6 MEHRFACHEINSATZ PROGRAMMING UNIT 16 SEAL PVC AUCH bbbbb25 
优势供应PFLITSCH BG 240PA BLUEGLOBE PA M 40 X 1,5; 20,0-32,0 
优势供应PFLITSCH RED240/232 POLYAMID M 40 X 1,5 / M 32 X 1,5 
优势供应PFLITSCH BG 232PA BLUEGLOBE PA M 32 X 1,5; 15,0-25,0 
优势供应Leuze KR10-1600 
优势供应P+F 122522;NBN4-F29-E2-V3-G-0,5M 接近开关
优势供应Nordson 138727D 
优势供应LENZE E82EV222-4C 
优势供应Alfing 8068192 变压器
优势供应norelem 03041-206 弹簧柱塞
优势供应moog G631-3003A              +J121-001 
优势供应Lutz 0410.0300 刀片
优势供应Murr 7000-42081-000-0000 电缆/插头
优势供应Murr E10742 
优势供应Murrelektronik GmbH 56691 可编程控制器
优势供应Murr 7000-15041-0000000 插头
优势供应Murr 7000-40341-6340500 电缆/插头
优势供应BALLUFF BTL5-E17M-0150-K-K02 
优势供应SCHMERSAL TZKF/CS DC24 
优势供应Sigmatek DTO161(05-007-161) 
优势供应Turck RKC-4.4T-12 M/bbb 电缆
优势供应IFM EVC002 电缆
优势供应IFM AL2401 1
优势供应norelem NLM 07113-12109 接线端子
优势供应Nexen 964650/24V 
优势供应AB 440T-AKEYE10-Da 开关附件
优势供应Telemecanique XS1L06PA349 感应传感器
优势供应norelem NLM 02041-112025 底座
优势供应norelem NLM 02153-08036 
优势供应norelem 95057-06020 滚子
优势供应Proxitron OSA6747 13GS5 ON:61340 感应传感器
优势供应GLT 752V-UV 计量阀
优势供应mts RHM -0290MP201 S1G8100 位置传感器
优势供应PINTER MANCOMB IP652K AVA MHPL 0-6bar 
优势供应Profimess LS-15P.P1 
优势供应Turck BL67-GW    -DN  6827183 
优势供应MILTONROY Nr.100514043   MRB12-R38Q1APPNNNN 
优势供应Pister DN50-SAE2-3000  SKH50AV-DD 球阀
优势供应PFLITSCH WNM-G40  M40*1.5 接头
优势供应Turck 6601590 总线终端电阻
优势供应Multi-Contact 14.5187-22 插头
优势供应ODU 196.025.001.300.000 插头
优势供应ODU 196.025.003.300.000 锁连接器
优势供应LENZE SPL42-3UVCR-035C22 
优势供应moog Direct-Operated Servo Valve, P/N: G771K208A 
优势供应P. Ries GmbH 4000/3 D280 Nr.10008103 真空泵
优势供应Elcis A/958HP12-12-10-B-DP-0-2M20 编码器
优势供应NORTEK 2039210 压力表
优势供应Leybold D16B-DOT NR.11406 
优势供应MVA M65TC3G-110-DA 温控器
优势供应Optima Typ PDV 200;3120025 工件夹具
优势供应DIELL MD SS2/AP-1H 
优势供应Keysight 34461A 数字万用表
优势供应prominent 792957 臭氧传感器
优势供应Vahle SA-KDS2/40/1/14HS0 5/4/4/1-3 
优势供应ILME CNEM 16 T 接线端子
优势供应ILME CNEF 24 T 接线端子
优势供应VIPA 317- 2AJ12 
优势供应MP Filtri FHF325.2BVN7A10NP01 过滤器
优势供应MENZEL MS SD4 SF 喷嘴
优势供应Turck BI2-M12-AD4X 接近开关
优势供应Turck BI30U-CK40-AP6X2-H114 接近开关
优势供应"Murtfeldt RollerchainDIN818712B13/4""links123 No. 469800537 "
优势供应"Murtfeldt C-profile C11 12B13/4"" No. 351090011   length 2318 "
优势供应Mayser SL/BK 675MM GP60EPOM C35 v:4 位置传感器
优势供应Phoenix 1803617 连接器
优势供应Contrinex KAS-80-A12-A-M12-PRO/VAB-Y5-1-NL 
优势供应WILCOXON R1-0-J93-32 电缆
优势供应NORIS 100.06.146-BFA 液压螺母
优势供应norelem 02153-08046 工件夹具
优势供应MIL air suction filter[FOR E100.3/2] 吸油过滤器
优势供应gesipa BLINDNIETE STD 2,4X6,0 MM  6300022 
优势供应MTL MTL-5044 
优势供应Turck MS24-112-R 速度计
优势供应Vahle SA  -KDS2/40/1/14HS0,5/4/4/1-3 
优势供应Labom GA2130-B99-D2-M22-N2 L=420 电阻温度计测量插件
优势供应DELTA power supply 
优势供应Mobac HB-1750 M 2 (0-15 Nm) 
优势供应mts RHM0050MD701S3B1105 位移传感器
优势供应PERMA PERMASTAR,16100348 
优势供应prominent S2BAHM04350PVT010S000 计量泵
优势供应novo TLH_2000 
优势供应Novotechnik MUP 110-4  24VDC 接口模块
优势供应Nadella GC 22 EE 轴承
优势供应Foxboro IDP10-T22B21F-M1L1 -4KPa~+4KPa 
优势供应Leuze LE318B/4P+LS318BI/9D 连接器
优势供应prominent Diaphragm of SIBAHM07120PVT0070S004 膜片
优势供应prominent Shell of SIBAHM07120PVT0070S004 端盖
优势供应Netter 61703219 传感器附件
优势供应IFM AC5291 接口模块
优势供应IFM LI5142 液位传感器
优势供应LT ULTRA Mirror 87WX30TX86L,CU_D/N:210224/LT ULTRA_FOR 3APL WELDER MIRROR(UNCOATED) 平面镜单元
优势供应LT ULTRA Mirror 87WX30TX86L,CU_D/N:210361/LT ULTRA_FOR 3APL WELDER FOCUSING MIRROR 聚焦单元
优势供应SICK CLV650-0000 读码器
优势供应Murr MOSA  7000-80081 电缆/插头
优势供应LENZE SN:1535723410000171293443 伺服电机
优势供应baumer FHDK 14N5101/S35A 感应传感器
优势供应Banner EZ-SCREEN/LS2TP30-300Q88 
优势供应Banner LAT-1-LS 
优势供应Eltra EAM63DR44096    4096G8  28PPX10X3PER 编码器
优势供应MAGNET-PHYSIK MAFESEN HS-AGB5-4805 1
优势供应Hengstler 0 478 123/  24VDC,7 ZIFFERN 
优势供应Magtrol LB 214-011/001  122-214/011/001 
优势供应Magtrol LMU 212/011  P/N:224-212-000-011 
优势供应Nihot Fan impeller of MTVD-60-120LGO 
优势供应WYLER Clinotronic PLUS 
优势供应MSC Tuttlingen TK91A   6304245 扫描仪用探头
优势供应Fife H3740-100-01 接收器
优势供应Meinberg TCR511PEX 
优势供应INTORQ BEG-561-255-030-3   no.33005324 
优势供应BOSCH Guide rail: R1605-704-31LG=1436 滚珠导轨
优势供应BOSCH Guide rail: R1675-203-31LG=496 滚珠导轨
优势供应MESSKO MT-STW160F2 63516-408 
优势供应Limitor GmbH Q82-Q-070-05-100 
优势供应Bertolini C 1258 贝托里尼泵
优势供应BALTUR TBG45P 
优势供应ARON AM.7.UP.AB 止回阀
优势供应BALLUFF BES01P8,1014HV 接近开关
优势供应Euchner 078456/BOLT/VZ-CR2 
优势供应Euchner 082119/NZ1VZ538EL060-M 安全开关
优势供应ODU 309.803.150.037.151 插头
优势供应Multi-Contact 14.0047 插头
优势供应PIAB BX110 NR:0108340 真空吸盘
优势供应SIEMENS 3TB40 
优势供应Numatics F32B G04 BM 
优势供应Leroy Somer R449 稳压器
优势供应PFEIFER STRATOPLAST 38-1960-1186SZ-130M 
优势供应PFEIFER STRATOPLAST 38-1960-1186SZ-130M 
优势供应NORMA DISTRIBUTION CENTER GMBH ET8x1-R1/8 塑料管接头
优势供应LEMO FGG.2B.302.CLAD72Z 螺纹接头
优势供应Ca-Verken packsats25CA200/100/PS 
优势供应Epro PR6424/000-021 
优势供应Montech DAP-2 气缸
优势供应Landefeld ER 18 310 换向阀
优势供应muegge MX3000X-125KL   3kW, 400V 电源
优势供应mts RHM1045Mp101S2B6100 
优势供应Limitor GmbH 506002 保险丝安装组件
优势供应Nordson 1087529 密封件
优势供应moog 11---BHW-27F/J053 
优势供应Mattke RX130HR1100   6A   3000MID   46VB-RAY 
优势供应Nass Magnet 108-030-1065+M-05311-NN 电磁阀
优势供应magneta 110036 24v 电磁铁
优势供应Turck PS010V-301-LI2UPN8X=-H1141 24VDC 4-20mA 
优势供应Turck FCS-G1/2/A4P-LIX-H1141 24VDC 4-20mA 
优势供应Turck TS-400-LI2UPN8X-H1141 24VDC 4-200mA 
优势供应PMA BVND-M207GT 连接器
优势供应PMA BVND-M506GT 连接器
优势供应NUOVA 10G/S 0.77 5bar CW614N DN3/8" 011403435 2782.05.0 安全阀
优势供应Meusburger E2130/14x2 O型圈
优势供应Meusburger E1144/18-17/22 直线轴承
优势供应Meusburger E1100/42-76 型导筒
优势供应Meusburger E1100/42-156 型导筒
优势供应BD sensor 18.601 G-X102G1/4A 压力变送器
优势供应GRUNDFOS CM10-4 -A-R-A-E-AVBE-F-A-A-N,3KW 离心泵
优势供应GRUNDFOS NBG65-50-160/130 
优势供应KUEBLER 8.5863.3020.G223.S024.K005/24VDC 绝对编码器
优势供应SIEMENS QAE2121 
优势供应COGNEX CCB-84901-1003-05 电缆
优势供应COGNEX DMR-363X-MAX 
优势供应IPF OT050174 感应传感器
优势供应Nordson 274793(3.0m) 
优势供应Nordson 276542 
优势供应Nederman 76374697 齿轮单元
优势供应OMRON SM150/S8VK-C06024 电源
优势供应Turck BIM-UNR-AP6X-D 接近开关
优势供应Turck BL67-GW-DP 接口模块
优势供应Tiefenbach typ.:502784 Lfd.-Nr. 15-37159  09-15 
优势供应norelem 26106-03003055 缓冲器-橡胶制
优势供应prosoft ILX69-PBS 接口模块
优势供应VOGTLIN GSC-D9SA-BB13 SN:179344 热式质量流量控制器
优势供应Beckhoff BK3150 接口模块
优势供应itelcond ASUM222M500DF1 电容
优势供应itelcond AYUX-HR682M350DF1 电容
优势供应INTERPUMP SS7061 
优势供应himmel K75-MB/2+M12K Nr.376589/1 
优势供应NBI AH3034 
优势供应NBI AH24034 
优势供应Elcis XV90A-2304-5-BZ-C-VD-R-0,50  9pin(Elcis2) 编码器
优势供应Leuze PRK 25/66.41 
优势供应TELCO LT100H CAP3815 
优势供应SEPAR 01030/H 过滤器
优势供应Proxitron 2319P-20,IKL 015.38 G 接近开关

英联邦其他国家、德国、法国和意大利等国家也采用类似英国全科医生的形式进行社区卫生服务。市场主导型。美国的社区卫生服务特征主要体现在两个方面。首先,美国是世界上商业医疗保险为普及的国家,而健康维护组织(healthmaintenanceorganization,HMO)又是其商业保险的两大管理组织之一,在HMO这一组织中,基本保健医师(primarycarephysician)也拥有如同英国的全科医生一样的职责,包括公共卫生和基本医疗服务,而且只有通过基本保健医师的同意,患者才可去医院就诊[5]。其次,美国有社区卫生服务中心这一机构,美国的社区卫生服务中心是联邦政府资助的基本医疗服务机构,主要是服务于社区内那些没有医疗保险和弱势的人群[6]。

改革开放以来,我国的城市基层卫生机构由计划经济时期的公益性机构转变为自负盈亏的经济体,公益性功能弱化。近年来,“看病难”、“看病贵”问题日益突出,人民群众对城市社区卫生机构回归公益性的呼声越来越高。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009)及相关政策文件将社区卫生机构界定为主要提供公共产品的公益性机构。新医改后,我国社区卫生机构的功能定位与社区卫生服务的本质属性以及世界各国社区卫生服务的本质特征已完全一致,这也佐证了我国新医改对社区卫生机构功能定位的合理和科学。在社区卫生机构功能转变的改革过程中,国内多位学者曾对实施过程中的效果进行过评估,且均认为实施效果不佳。李玲(2012)[7]、姚岚(2010)[8]等指出:我国大多数地区均按照药品15%的差价对社区卫生机构药品零差价的政策进行补偿,但其原先药品加成率都超过30%;药品零差价政策的实施实际上导致了社区卫生机构总收入的下降,进而必然导致社区卫生机构改革动力不足以及尽可能通过其他方式弥补收入损失的状况。按照新医改的总体规划,2009—2011年是社区卫生机构综合改革的重点实施阶段,预期2011年底完成社区卫生机构的功能转变,而国内尚未有文献对社区卫生机构三年综合改革结束后的效果进行评估报道。因此,本文的研究目的是通过对新医改实施前后(2008—2011年)我国社区卫生机构的各相关数据进行分析,以验证社区卫生机构的功能是否已转变为提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的公共卫生服务的公益性机构,同时也验证上述文献中所提及的社区卫生机构功能转变改革的问题是否已得到了解决。

新医改前后我国社区卫生机构服务与功能的比较

1.机构规模的变化

医疗卫生机构规模通常采用医疗卫生机构数、卫生人员总数和病床总数三个指标来衡量。本文也采用上述三个指标来衡量社区卫生服务机构的规模变化。表1提示:2008—2011年社区卫生机构的规模出现了两类变化。首先,对于全国社区卫生机构的规模总量而言,2011年卫生机构、卫生人员和床位三者总数分别为新医改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次,对于每所社区卫生机构的规模而言,2008—2011年期间卫生人员和床位数的年均增长率分别为4.1%和1.9%,即新医改前后每所社区卫生机构的规模基本未有变化。由上述可知:新医改前后我国社区卫生机构的规模变化主要体现在机构的数量得到了较大增长,而对于单个社区卫生机构而言,其规模则未有变动。《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》(1999)等一系列规章制度均明确规定原则上一所街道设置一所社区卫生服务中心,据表1所示,在2011年社区卫生机构总量已超过街道数量的10%;然而在2010年社区卫生机构数已与街道数持平,不需要再有这么大的增长。

2.门诊与住院业务量的变化

同上述社区卫生机构在新医改前后的规模变化情况基本一致,全国社区卫生机构业务总量的变化也出现了两种情况,即全国社区卫生机构业务总量的增长速度远高于每所机构业务量的增长,其主要原因也在于机构数量的快速增长。具体结果为:在2008—2011年期间,社区卫生服务机构的门诊人次总量和入院总人数年均增长率分别为33.4%和33.8%;2011年二者总数均为2008年的2.4倍;对于每所社区卫生机构承担的诊疗人次和入院人数在2008—2011年期间年均增长率均为7%,但在新医改实施后的2009—2011年期间门诊人次数、入院人数和平均住院日等几乎未有任何变化(见表2)。表2结果同时显示:社区卫生机构的门诊人次占全国各类卫生机构总门诊人次数的比例在2008-2011年期间历年均呈上升趋势,由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及,我国社区卫生服务机构门诊人次总量的增加主要源于机构总量的增加而非单个机构门诊人次数的增加所致,因而,可以推论出:新医改以来,社区卫生服务的发展未能实现引导门诊服务由公立医院向社区卫生服务机构的转移和分流,即未能实现“小病在社区”的目的。

3.门诊与住院费用的变化

在2009年新医改之前,社区卫生机构是以市场为导向的发展方式,而新医改之后社区卫生机构的功能被定位为公益性机构,新医改对社区卫生机构改革的主要内容包括药品零差价、机构债务的政府负责、机构房屋与设备等固定资产由政府财政投入等。其中,药品零差价是在短期内影响最大的改革内容,因为全国范围内社区卫生机构原先的药品加成率最低在30%,因而药品零差价的实施应使得社区卫生机构的次均医药费有较大幅度的降低。表3提示:2008—2011年期间,社区卫生机构门诊次均费用和住院次均费用均呈历年连续降低趋势,而且二者次均药费的连续下降速度更为明显。2011年社区卫生机构次均门诊费用为81.5元,较新医改之前的2008年降低了6.5%;2011年住院病人次均费用为2315.1元,较2008年降低了7.9%;对于2011年次均门诊和住院药费分别较2008年降低了12.9%和11.9%。由上述数据可以看出:新医改已对社区卫生机构的医疗服务提供产生了影响,但从全国范围内来看,药品加成率仍远未达到零加成的目的。国家原先允许各类医疗卫生机构,包括社区卫生机构对药品实行15%的加成,即在药品进医院价格的基础上加成15%,但就实际而言,据上文所述,全国社区卫生机构药品加成率均超过30%,甚至某些省份超过60%。因此,表3数据所示的2011年社区卫生机构药品费用较2008年降低了12%左右,连最基本的15%的药品加成率都未达到,离30%的最低目标就更有一大段距离了。而且由上述数据可知,在药品费用下降12%的情况下,均次总门诊和住院费用并未得到相应比例的降低。

4.国家基本公共卫生服务的提供情况

社区卫生机构的主要功能除上述医疗服务的提供外,公共卫生服务也是其核心内容之一。新医改之前,卫生部等有关部门已将提供公共卫生服务作为社区卫生机构的主要功能之一,而且诸如预防接种等已为免费提供。新医改之后,卫生部于2009年制定了《国家基本公共卫生服务规范》,主要包括了10个类别的公共卫生服务。2011年卫生部又制定了《国家基本公共卫生服务规范(2011版)》是在前10个类别的基础上新增加了传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管项目,共计11项公共卫生工作。社区卫生机构开展上述免费的公共卫生服务获得了政府财政的专项补偿,2009年是按照社区常住人口的数量以人均15元的标准拨付;2011年该标准提升到人均25元。作为国家基本公共卫生服务工作的基础工作,全国城市社区居民健康档案管理率于2011年已达到54.8%,其中电子健康档案管理率达到了30%,其余各项工作已逐步在开展,但尚未有全国的统计数据。

由上述可知,新医改之后,我国社区卫生机构已开始规范和系统地将免费提供全国统一的基本公共卫生服务作为其核心功能之一,而且该项经费由政府按社区常住人口的人头数拨付于社区卫生机构,这是我国社区卫生机构功能定位转变的最主要特征之一。按照目前的实施情况而言,在三年时间内尚不可能全部实现,因而其实施效果也无法在短时间内进行衡量,但该功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建议

1.社区卫生机构功能仍需进一步转变和调整

新医改政策以及后续的配套方案对社区卫生机构的功能定位与发展方向的界定是完全符合社区卫生服务的理念与本质属性的,也与发达国家的社区卫生服务特征相吻合。但根据上文提示:虽然新医改对社区卫生服务机构功能改革的定位和方向是科学的,但在具体落实上仍存在较大的出入。相较于新医改之前,我国社区卫生机构所提供的医疗服务依然不是低价,更不用说按照成本价格提供医疗服务了。当前限制社区卫生机构基本医疗服务按照成本价格提供的因素有很多,最主要的应该是目前尚无统一的社区卫生服务机构的基本医疗服务内容的清晰界定。哪些服务属于基本医疗服务,或者说哪些医疗服务是社区卫生机构应该承担或必须承担的,以及这些基本医疗服务的核定价格是限制社区卫生服务机构功能转变的核心要素。对于社区卫生机构应承担的基本公共卫生服务,上文已述,国家已有了统一的指导规范,而对于基本医疗服务,国家也应尽快出台类似于国家基本公共卫生服务的规范,可称之为国家基本医疗服务规范。由于社区基本医疗服务的疾病种类和内容不会太多,可以实行以按病种付费为主的方式制定出基本医疗服务的价格目录以指导全国社区卫生服务机构的基本医疗服务提供。另外,目前我国社区卫生服务的医疗服务和基本公共卫生服务采取两种截然不同的方式在提供服务,且存在着逻辑上的错误。社区卫生机构所提供免费基本公共卫生服务是政府财政按照社区服务人口的数量以人头付费的方式进行,而其所提供的医疗服务是实行高于成本价格的按照医疗服务的价格收费,这种双重的服务提供方式,再加上目前基本公共卫生服务尚未有系统的绩效考核办法,客观上使得社区卫生服务机构更不重视基本公共卫生服务,这样就可以“创造出”更多的医疗服务对象。因此,只有在国家基本医疗服务规范及基于成本的价格目录出台之后,再结合现行的国家基本公共卫生服务规范,社区卫生机构的功能才能实现真正转变;也只有在社区卫生机构以近于成本价格提供了基本医疗服务、同时免费提供基本公共卫生服务的情况下,社区卫生机构的功能定位才彻底转变为公益性机构。就目前而言,基本医疗服务的界定还需在理论上研制,现行基本公共卫生服务目录也尚需实践的检验和修正。因而,我国社区卫生机构功能定位的完全转变尚需要较长一段时间方能实现。

2.社区卫生机构配套改革需进一步深化和落实

首先,社区卫生机构的财政补偿机制必须进一步明确和落实。上文已述,《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》(2010)对社区卫生机构的财政补偿内容进行了界定,其财政投入被明确为主要由县级政府承担。自分税制改革以来,在全国范围内,县级政府的财力增长远低于其所负责的公共服务支出的增长速度。《国务院关于县级基本财力保障机制运行情况的报告》(2012)指出:新医改开始之年的2009年,全国基本财力入不敷出的县占全国县级政府总数的28.7%。因而,社区卫生机构公益性改革必然对较多地区的县级财政造成较大负担,同时也难以得到真正贯彻[9]。这也是上文所提的药品零加成政策实施后,均次门诊或住院药品费用未真正体现出药品零加成的主要原因之一。社区卫生机构补偿机制改革的核心是在明确财政投入补偿依据的前提下,基于不同县级财政的压力,实行县级财政与上级财政转移支付共同负责的政策,以真正理清社区卫生机构的补偿机制,同时将其严格落实,以保障社区卫生机构功能的转变。其次,社区卫生机构医务人员的收入分配机制亟待改革和解决。新医改之前,我国社区卫生机构以及医务人员均是以市场为导向的。Yip(2010)对我国医疗卫生机构的医生行为做出了精确的阐述,即医生的收入同所开具处方的药品及医学检查的价格呈正比例;如果不改变医生的工作量与收入的关联,医疗卫生机构,包括社区卫生机构是难以摆脱市场导向的,也不可能真正将社区卫生机构转变为公益性机构[10]。新医改之后,虽然社区卫生机构实行了绩效工资等制度,但医务人员的绩效工资依然未摆脱与其所提供的医疗服务数量等关联。在社区卫生机构补偿机制、财政投入依据明确之后,医务人员的收入分配机制需要重新界定。社区卫生机构医务人员应根据工作岗位不同而设置科学合理的岗位职责,医务人员的收入应根据其既定的岗位职责以及完成岗位工作的情况来进行系统绩效考核。医务人员岗位职责与绩效考核的原则应保证医务人员的收入与两项内容无关联,即与所开具处方的内容无关联、与机构医疗服务的业务收入无关联;而与两项内容必有关联,即与服务对象(包括患者与公共卫生服务健康人群的满意度)有关联、与基于岗位职责完成情况的绩效考核结果有关联。因而,建立一套科学的社区卫生机构医务人员的收入分配与绩效考核指导标准是推进社区卫生机构功能转变的必要条件和配套政策。

3.加强全科医生的培养与提高其在社区卫生工作中的地位

上文已述,我国与发达国家社区卫生服务的最大区别是国外的社区卫生是以全科医生为主体的服务,而我国在新医改之前并无正规的全科医生培养工作。国外的全科医生由来已久,具有良好的、高端的培训,全科医生也具有很高的社会地位。我国的高等医学教育系统中没有全科医学这一学科,而且也未有统一的全科医生培养方案。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(2011)是我国首次提出建立全科医生的规划和培养方案,但目前阶段全科医生的培养主要通过基层在岗执业医师或执业助理医师进行1-2年的转岗培训的方式来进行,这同发达国家全科医生的培养具有本质区别。而且在目前的医疗卫生体系大环境下,秀的医学人才,尤其是高端的医学人才不愿意成为全科医生,更愿意选择在大医院工作,无论是社会地位还是收入,目前我国大医院医生的工作是全科医生无法可比的。发达国家医疗卫生体系的设计是“首诊在社区,大病在医院”,这充分体现了“人人享有基本医疗卫生服务”以及优先重视公共卫生服务工作的理念。在这种医疗卫生服务体系设计的前提下,由于全科医生具有居民“首诊”的权力,只有经过全科医生的转诊,患者才可以去医院就诊,全科医生社会地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我国新医改目前也提倡“小病在社区,大病进医院”,《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(2011)进而又提出“首诊在社区”,这均符合社区卫生服务的理念,但目前尚未有类似于国外医疗卫生服务体系的系统规划和政策法规要求的居民必须选社区就诊,因而“首诊在社区”的提倡必然无法实现。上述分析所提示的新医改后每所社区卫生服务机构诊疗人次数基本未变也充分证明了本文的论断。因而,本文提出加强全科医生的系统培养、以法规形式保障“首诊在社区”、提高全科医生的社会地位,真正实现由全科医生团队为主体的社区卫生服务工作是实现我国社区卫生机构功能转变的本质要素和基础条件。

结语

社区卫生服务是一个国家医疗卫生体系建设和发展的基石,也是决定一个国家居民健康状况的重要因素。2009年我国医药卫生体制改革已将社区卫生服务机构的功能按照社区卫生服务的本质属性并对比发达国家社区卫生服务的特征进行了重新界定,社区卫生机构由新医改之前的市场化导向的发展模式将转变为社区居民提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的基本公共卫生服务的公益性机构。本文对新医改前后社区卫生机构功能转变的效果进行了评估,结果提示:医药卫生体制的改革对社区卫生机构的运行起到了一定的影响,但主要体现在基本公共卫生服务方面,对于其医疗服务的影响不大;社区卫生机构的各项改革政策在实施中均存在一定的问题,尤其是全国范围内药品零差价政策未真正落实;社区卫生机构要实现功能定位的完全转变仍需要较长的时间,而且必须基于社区卫生机构补偿机制改革、医务人员收入分配机制改革、全科医生的系统培养等配套政策和必要条件同步改革的基础上。

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英联邦其他国家、德国、法国和意大利等国家也采用类似英国全科医生的形式进行社区卫生服务。市场主导型。美国的社区卫生服务特征主要体现在两个方面。首先,美国是世界上商业医疗保险为普及的国家,而健康维护组织(healthmaintenanceorganization,HMO)又是其商业保险的两大管理组织之一,在HMO这一组织中,基本保健医师(primarycarephysician)也拥有如同英国的全科医生一样的职责,包括公共卫生和基本医疗服务,而且只有通过基本保健医师的同意,患者才可去医院就诊[5]。其次,美国有社区卫生服务中心这一机构,美国的社区卫生服务中心是联邦政府资助的基本医疗服务机构,主要是服务于社区内那些没有医疗保险和弱势的人群[6]。

改革开放以来,我国的城市基层卫生机构由计划经济时期的公益性机构转变为自负盈亏的经济体,公益性功能弱化。近年来,“看病难”、“看病贵”问题日益突出,人民群众对城市社区卫生机构回归公益性的呼声越来越高。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009)及相关政策文件将社区卫生机构界定为主要提供公共产品的公益性机构。新医改后,我国社区卫生机构的功能定位与社区卫生服务的本质属性以及世界各国社区卫生服务的本质特征已完全一致,这也佐证了我国新医改对社区卫生机构功能定位的合理和科学。在社区卫生机构功能转变的改革过程中,国内多位学者曾对实施过程中的效果进行过评估,且均认为实施效果不佳。李玲(2012)[7]、姚岚(2010)[8]等指出:我国大多数地区均按照药品15%的差价对社区卫生机构药品零差价的政策进行补偿,但其原先药品加成率都超过30%;药品零差价政策的实施实际上导致了社区卫生机构总收入的下降,进而必然导致社区卫生机构改革动力不足以及尽可能通过其他方式弥补收入损失的状况。按照新医改的总体规划,2009—2011年是社区卫生机构综合改革的重点实施阶段,预期2011年底完成社区卫生机构的功能转变,而国内尚未有文献对社区卫生机构三年综合改革结束后的效果进行评估报道。因此,本文的研究目的是通过对新医改实施前后(2008—2011年)我国社区卫生机构的各相关数据进行分析,以验证社区卫生机构的功能是否已转变为提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的公共卫生服务的公益性机构,同时也验证上述文献中所提及的社区卫生机构功能转变改革的问题是否已得到了解决。

新医改前后我国社区卫生机构服务与功能的比较

1.机构规模的变化

医疗卫生机构规模通常采用医疗卫生机构数、卫生人员总数和病床总数三个指标来衡量。本文也采用上述三个指标来衡量社区卫生服务机构的规模变化。表1提示:2008—2011年社区卫生机构的规模出现了两类变化。首先,对于全国社区卫生机构的规模总量而言,2011年卫生机构、卫生人员和床位三者总数分别为新医改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次,对于每所社区卫生机构的规模而言,2008—2011年期间卫生人员和床位数的年均增长率分别为4.1%和1.9%,即新医改前后每所社区卫生机构的规模基本未有变化。由上述可知:新医改前后我国社区卫生机构的规模变化主要体现在机构的数量得到了较大增长,而对于单个社区卫生机构而言,其规模则未有变动。《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》(1999)等一系列规章制度均明确规定原则上一所街道设置一所社区卫生服务中心,据表1所示,在2011年社区卫生机构总量已超过街道数量的10%;然而在2010年社区卫生机构数已与街道数持平,不需要再有这么大的增长。

2.门诊与住院业务量的变化

同上述社区卫生机构在新医改前后的规模变化情况基本一致,全国社区卫生机构业务总量的变化也出现了两种情况,即全国社区卫生机构业务总量的增长速度远高于每所机构业务量的增长,其主要原因也在于机构数量的快速增长。具体结果为:在2008—2011年期间,社区卫生服务机构的门诊人次总量和入院总人数年均增长率分别为33.4%和33.8%;2011年二者总数均为2008年的2.4倍;对于每所社区卫生机构承担的诊疗人次和入院人数在2008—2011年期间年均增长率均为7%,但在新医改实施后的2009—2011年期间门诊人次数、入院人数和平均住院日等几乎未有任何变化(见表2)。表2结果同时显示:社区卫生机构的门诊人次占全国各类卫生机构总门诊人次数的比例在2008-2011年期间历年均呈上升趋势,由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及,我国社区卫生服务机构门诊人次总量的增加主要源于机构总量的增加而非单个机构门诊人次数的增加所致,因而,可以推论出:新医改以来,社区卫生服务的发展未能实现引导门诊服务由公立医院向社区卫生服务机构的转移和分流,即未能实现“小病在社区”的目的。

3.门诊与住院费用的变化

在2009年新医改之前,社区卫生机构是以市场为导向的发展方式,而新医改之后社区卫生机构的功能被定位为公益性机构,新医改对社区卫生机构改革的主要内容包括药品零差价、机构债务的政府负责、机构房屋与设备等固定资产由政府财政投入等。其中,药品零差价是在短期内影响最大的改革内容,因为全国范围内社区卫生机构原先的药品加成率最低在30%,因而药品零差价的实施应使得社区卫生机构的次均医药费有较大幅度的降低。表3提示:2008—2011年期间,社区卫生机构门诊次均费用和住院次均费用均呈历年连续降低趋势,而且二者次均药费的连续下降速度更为明显。2011年社区卫生机构次均门诊费用为81.5元,较新医改之前的2008年降低了6.5%;2011年住院病人次均费用为2315.1元,较2008年降低了7.9%;对于2011年次均门诊和住院药费分别较2008年降低了12.9%和11.9%。由上述数据可以看出:新医改已对社区卫生机构的医疗服务提供产生了影响,但从全国范围内来看,药品加成率仍远未达到零加成的目的。国家原先允许各类医疗卫生机构,包括社区卫生机构对药品实行15%的加成,即在药品进医院价格的基础上加成15%,但就实际而言,据上文所述,全国社区卫生机构药品加成率均超过30%,甚至某些省份超过60%。因此,表3数据所示的2011年社区卫生机构药品费用较2008年降低了12%左右,连最基本的15%的药品加成率都未达到,离30%的最低目标就更有一大段距离了。而且由上述数据可知,在药品费用下降12%的情况下,均次总门诊和住院费用并未得到相应比例的降低。

4.国家基本公共卫生服务的提供情况

社区卫生机构的主要功能除上述医疗服务的提供外,公共卫生服务也是其核心内容之一。新医改之前,卫生部等有关部门已将提供公共卫生服务作为社区卫生机构的主要功能之一,而且诸如预防接种等已为免费提供。新医改之后,卫生部于2009年制定了《国家基本公共卫生服务规范》,主要包括了10个类别的公共卫生服务。2011年卫生部又制定了《国家基本公共卫生服务规范(2011版)》是在前10个类别的基础上新增加了传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管项目,共计11项公共卫生工作。社区卫生机构开展上述免费的公共卫生服务获得了政府财政的专项补偿,2009年是按照社区常住人口的数量以人均15元的标准拨付;2011年该标准提升到人均25元。作为国家基本公共卫生服务工作的基础工作,全国城市社区居民健康档案管理率于2011年已达到54.8%,其中电子健康档案管理率达到了30%,其余各项工作已逐步在开展,但尚未有全国的统计数据。

由上述可知,新医改之后,我国社区卫生机构已开始规范和系统地将免费提供全国统一的基本公共卫生服务作为其核心功能之一,而且该项经费由政府按社区常住人口的人头数拨付于社区卫生机构,这是我国社区卫生机构功能定位转变的最主要特征之一。按照目前的实施情况而言,在三年时间内尚不可能全部实现,因而其实施效果也无法在短时间内进行衡量,但该功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建议

1.社区卫生机构功能仍需进一步转变和调整

新医改政策以及后续的配套方案对社区卫生机构的功能定位与发展方向的界定是完全符合社区卫生服务的理念与本质属性的,也与发达国家的社区卫生服务特征相吻合。但根据上文提示:虽然新医改对社区卫生服务机构功能改革的定位和方向是科学的,但在具体落实上仍存在较大的出入。相较于新医改之前,我国社区卫生机构所提供的医疗服务依然不是低价,更不用说按照成本价格提供医疗服务了。当前限制社区卫生机构基本医疗服务按照成本价格提供的因素有很多,最主要的应该是目前尚无统一的社区卫生服务机构的基本医疗服务内容的清晰界定。哪些服务属于基本医疗服务,或者说哪些医疗服务是社区卫生机构应该承担或必须承担的,以及这些基本医疗服务的核定价格是限制社区卫生服务机构功能转变的核心要素。对于社区卫生机构应承担的基本公共卫生服务,上文已述,国家已有了统一的指导规范,而对于基本医疗服务,国家也应尽快出台类似于国家基本公共卫生服务的规范,可称之为国家基本医疗服务规范。由于社区基本医疗服务的疾病种类和内容不会太多,可以实行以按病种付费为主的方式制定出基本医疗服务的价格目录以指导全国社区卫生服务机构的基本医疗服务提供。另外,目前我国社区卫生服务的医疗服务和基本公共卫生服务采取两种截然不同的方式在提供服务,且存在着逻辑上的错误。社区卫生机构所提供免费基本公共卫生服务是政府财政按照社区服务人口的数量以人头付费的方式进行,而其所提供的医疗服务是实行高于成本价格的按照医疗服务的价格收费,这种双重的服务提供方式,再加上目前基本公共卫生服务尚未有系统的绩效考核办法,客观上使得社区卫生服务机构更不重视基本公共卫生服务,这样就可以“创造出”更多的医疗服务对象。因此,只有在国家基本医疗服务规范及基于成本的价格目录出台之后,再结合现行的国家基本公共卫生服务规范,社区卫生机构的功能才能实现真正转变;也只有在社区卫生机构以近于成本价格提供了基本医疗服务、同时免费提供基本公共卫生服务的情况下,社区卫生机构的功能定位才彻底转变为公益性机构。就目前而言,基本医疗服务的界定还需在理论上研制,现行基本公共卫生服务目录也尚需实践的检验和修正。因而,我国社区卫生机构功能定位的完全转变尚需要较长一段时间方能实现。

2.社区卫生机构配套改革需进一步深化和落实

首先,社区卫生机构的财政补偿机制必须进一步明确和落实。上文已述,《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》(2010)对社区卫生机构的财政补偿内容进行了界定,其财政投入被明确为主要由县级政府承担。自分税制改革以来,在全国范围内,县级政府的财力增长远低于其所负责的公共服务支出的增长速度。《国务院关于县级基本财力保障机制运行情况的报告》(2012)指出:新医改开始之年的2009年,全国基本财力入不敷出的县占全国县级政府总数的28.7%。因而,社区卫生机构公益性改革必然对较多地区的县级财政造成较大负担,同时也难以得到真正贯彻[9]。这也是上文所提的药品零加成政策实施后,均次门诊或住院药品费用未真正体现出药品零加成的主要原因之一。社区卫生机构补偿机制改革的核心是在明确财政投入补偿依据的前提下,基于不同县级财政的压力,实行县级财政与上级财政转移支付共同负责的政策,以真正理清社区卫生机构的补偿机制,同时将其严格落实,以保障社区卫生机构功能的转变。其次,社区卫生机构医务人员的收入分配机制亟待改革和解决。新医改之前,我国社区卫生机构以及医务人员均是以市场为导向的。Yip(2010)对我国医疗卫生机构的医生行为做出了精确的阐述,即医生的收入同所开具处方的药品及医学检查的价格呈正比例;如果不改变医生的工作量与收入的关联,医疗卫生机构,包括社区卫生机构是难以摆脱市场导向的,也不可能真正将社区卫生机构转变为公益性机构[10]。新医改之后,虽然社区卫生机构实行了绩效工资等制度,但医务人员的绩效工资依然未摆脱与其所提供的医疗服务数量等关联。在社区卫生机构补偿机制、财政投入依据明确之后,医务人员的收入分配机制需要重新界定。社区卫生机构医务人员应根据工作岗位不同而设置科学合理的岗位职责,医务人员的收入应根据其既定的岗位职责以及完成岗位工作的情况来进行系统绩效考核。医务人员岗位职责与绩效考核的原则应保证医务人员的收入与两项内容无关联,即与所开具处方的内容无关联、与机构医疗服务的业务收入无关联;而与两项内容必有关联,即与服务对象(包括患者与公共卫生服务健康人群的满意度)有关联、与基于岗位职责完成情况的绩效考核结果有关联。因而,建立一套科学的社区卫生机构医务人员的收入分配与绩效考核指导标准是推进社区卫生机构功能转变的必要条件和配套政策。

3.加强全科医生的培养与提高其在社区卫生工作中的地位

上文已述,我国与发达国家社区卫生服务的最大区别是国外的社区卫生是以全科医生为主体的服务,而我国在新医改之前并无正规的全科医生培养工作。国外的全科医生由来已久,具有良好的、高端的培训,全科医生也具有很高的社会地位。我国的高等医学教育系统中没有全科医学这一学科,而且也未有统一的全科医生培养方案。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(2011)是我国首次提出建立全科医生的规划和培养方案,但目前阶段全科医生的培养主要通过基层在岗执业医师或执业助理医师进行1-2年的转岗培训的方式来进行,这同发达国家全科医生的培养具有本质区别。而且在目前的医疗卫生体系大环境下,秀的医学人才,尤其是高端的医学人才不愿意成为全科医生,更愿意选择在大医院工作,无论是社会地位还是收入,目前我国大医院医生的工作是全科医生无法可比的。发达国家医疗卫生体系的设计是“首诊在社区,大病在医院”,这充分体现了“人人享有基本医疗卫生服务”以及优先重视公共卫生服务工作的理念。在这种医疗卫生服务体系设计的前提下,由于全科医生具有居民“首诊”的权力,只有经过全科医生的转诊,患者才可以去医院就诊,全科医生社会地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我国新医改目前也提倡“小病在社区,大病进医院”,《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(2011)进而又提出“首诊在社区”,这均符合社区卫生服务的理念,但目前尚未有类似于国外医疗卫生服务体系的系统规划和政策法规要求的居民必须选社区就诊,因而“首诊在社区”的提倡必然无法实现。上述分析所提示的新医改后每所社区卫生服务机构诊疗人次数基本未变也充分证明了本文的论断。因而,本文提出加强全科医生的系统培养、以法规形式保障“首诊在社区”、提高全科医生的社会地位,真正实现由全科医生团队为主体的社区卫生服务工作是实现我国社区卫生机构功能转变的本质要素和基础条件。

结语

社区卫生服务是一个国家医疗卫生体系建设和发展的基石,也是决定一个国家居民健康状况的重要因素。2009年我国医药卫生体制改革已将社区卫生服务机构的功能按照社区卫生服务的本质属性并对比发达国家社区卫生服务的特征进行了重新界定,社区卫生机构由新医改之前的市场化导向的发展模式将转变为社区居民提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的基本公共卫生服务的公益性机构。本文对新医改前后社区卫生机构功能转变的效果进行了评估,结果提示:医药卫生体制的改革对社区卫生机构的运行起到了一定的影响,但主要体现在基本公共卫生服务方面,对于其医疗服务的影响不大;社区卫生机构的各项改革政策在实施中均存在一定的问题,尤其是全国范围内药品零差价政策未真正落实;社区卫生机构要实现功能定位的完全转变仍需要较长的时间,而且必须基于社区卫生机构补偿机制改革、医务人员收入分配机制改革、全科医生的系统培养等配套政策和必要条件同步改革的基础上。

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英联邦其他国家、德国、法国和意大利等国家也采用类似英国全科医生的形式进行社区卫生服务。市场主导型。美国的社区卫生服务特征主要体现在两个方面。首先,美国是世界上商业医疗保险为普及的国家,而健康维护组织(healthmaintenanceorganization,HMO)又是其商业保险的两大管理组织之一,在HMO这一组织中,基本保健医师(primarycarephysician)也拥有如同英国的全科医生一样的职责,包括公共卫生和基本医疗服务,而且只有通过基本保健医师的同意,患者才可去医院就诊[5]。其次,美国有社区卫生服务中心这一机构,美国的社区卫生服务中心是联邦政府资助的基本医疗服务机构,主要是服务于社区内那些没有医疗保险和弱势的人群[6]。

改革开放以来,我国的城市基层卫生机构由计划经济时期的公益性机构转变为自负盈亏的经济体,公益性功能弱化。近年来,“看病难”、“看病贵”问题日益突出,人民群众对城市社区卫生机构回归公益性的呼声越来越高。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009)及相关政策文件将社区卫生机构界定为主要提供公共产品的公益性机构。新医改后,我国社区卫生机构的功能定位与社区卫生服务的本质属性以及世界各国社区卫生服务的本质特征已完全一致,这也佐证了我国新医改对社区卫生机构功能定位的合理和科学。在社区卫生机构功能转变的改革过程中,国内多位学者曾对实施过程中的效果进行过评估,且均认为实施效果不佳。李玲(2012)[7]、姚岚(2010)[8]等指出:我国大多数地区均按照药品15%的差价对社区卫生机构药品零差价的政策进行补偿,但其原先药品加成率都超过30%;药品零差价政策的实施实际上导致了社区卫生机构总收入的下降,进而必然导致社区卫生机构改革动力不足以及尽可能通过其他方式弥补收入损失的状况。按照新医改的总体规划,2009—2011年是社区卫生机构综合改革的重点实施阶段,预期2011年底完成社区卫生机构的功能转变,而国内尚未有文献对社区卫生机构三年综合改革结束后的效果进行评估报道。因此,本文的研究目的是通过对新医改实施前后(2008—2011年)我国社区卫生机构的各相关数据进行分析,以验证社区卫生机构的功能是否已转变为提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的公共卫生服务的公益性机构,同时也验证上述文献中所提及的社区卫生机构功能转变改革的问题是否已得到了解决。

新医改前后我国社区卫生机构服务与功能的比较

1.机构规模的变化

医疗卫生机构规模通常采用医疗卫生机构数、卫生人员总数和病床总数三个指标来衡量。本文也采用上述三个指标来衡量社区卫生服务机构的规模变化。表1提示:2008—2011年社区卫生机构的规模出现了两类变化。首先,对于全国社区卫生机构的规模总量而言,2011年卫生机构、卫生人员和床位三者总数分别为新医改之前的2008年的1.9、2.2和2.1倍。其次,对于每所社区卫生机构的规模而言,2008—2011年期间卫生人员和床位数的年均增长率分别为4.1%和1.9%,即新医改前后每所社区卫生机构的规模基本未有变化。由上述可知:新医改前后我国社区卫生机构的规模变化主要体现在机构的数量得到了较大增长,而对于单个社区卫生机构而言,其规模则未有变动。《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》(1999)等一系列规章制度均明确规定原则上一所街道设置一所社区卫生服务中心,据表1所示,在2011年社区卫生机构总量已超过街道数量的10%;然而在2010年社区卫生机构数已与街道数持平,不需要再有这么大的增长。

2.门诊与住院业务量的变化

同上述社区卫生机构在新医改前后的规模变化情况基本一致,全国社区卫生机构业务总量的变化也出现了两种情况,即全国社区卫生机构业务总量的增长速度远高于每所机构业务量的增长,其主要原因也在于机构数量的快速增长。具体结果为:在2008—2011年期间,社区卫生服务机构的门诊人次总量和入院总人数年均增长率分别为33.4%和33.8%;2011年二者总数均为2008年的2.4倍;对于每所社区卫生机构承担的诊疗人次和入院人数在2008—2011年期间年均增长率均为7%,但在新医改实施后的2009—2011年期间门诊人次数、入院人数和平均住院日等几乎未有任何变化(见表2)。表2结果同时显示:社区卫生机构的门诊人次占全国各类卫生机构总门诊人次数的比例在2008-2011年期间历年均呈上升趋势,由2008年的3.5%已上升到2011年的6.5%。由于上文提及,我国社区卫生服务机构门诊人次总量的增加主要源于机构总量的增加而非单个机构门诊人次数的增加所致,因而,可以推论出:新医改以来,社区卫生服务的发展未能实现引导门诊服务由公立医院向社区卫生服务机构的转移和分流,即未能实现“小病在社区”的目的。

3.门诊与住院费用的变化

在2009年新医改之前,社区卫生机构是以市场为导向的发展方式,而新医改之后社区卫生机构的功能被定位为公益性机构,新医改对社区卫生机构改革的主要内容包括药品零差价、机构债务的政府负责、机构房屋与设备等固定资产由政府财政投入等。其中,药品零差价是在短期内影响最大的改革内容,因为全国范围内社区卫生机构原先的药品加成率最低在30%,因而药品零差价的实施应使得社区卫生机构的次均医药费有较大幅度的降低。表3提示:2008—2011年期间,社区卫生机构门诊次均费用和住院次均费用均呈历年连续降低趋势,而且二者次均药费的连续下降速度更为明显。2011年社区卫生机构次均门诊费用为81.5元,较新医改之前的2008年降低了6.5%;2011年住院病人次均费用为2315.1元,较2008年降低了7.9%;对于2011年次均门诊和住院药费分别较2008年降低了12.9%和11.9%。由上述数据可以看出:新医改已对社区卫生机构的医疗服务提供产生了影响,但从全国范围内来看,药品加成率仍远未达到零加成的目的。国家原先允许各类医疗卫生机构,包括社区卫生机构对药品实行15%的加成,即在药品进医院价格的基础上加成15%,但就实际而言,据上文所述,全国社区卫生机构药品加成率均超过30%,甚至某些省份超过60%。因此,表3数据所示的2011年社区卫生机构药品费用较2008年降低了12%左右,连最基本的15%的药品加成率都未达到,离30%的最低目标就更有一大段距离了。而且由上述数据可知,在药品费用下降12%的情况下,均次总门诊和住院费用并未得到相应比例的降低。

4.国家基本公共卫生服务的提供情况

社区卫生机构的主要功能除上述医疗服务的提供外,公共卫生服务也是其核心内容之一。新医改之前,卫生部等有关部门已将提供公共卫生服务作为社区卫生机构的主要功能之一,而且诸如预防接种等已为免费提供。新医改之后,卫生部于2009年制定了《国家基本公共卫生服务规范》,主要包括了10个类别的公共卫生服务。2011年卫生部又制定了《国家基本公共卫生服务规范(2011版)》是在前10个类别的基础上新增加了传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管项目,共计11项公共卫生工作。社区卫生机构开展上述免费的公共卫生服务获得了政府财政的专项补偿,2009年是按照社区常住人口的数量以人均15元的标准拨付;2011年该标准提升到人均25元。作为国家基本公共卫生服务工作的基础工作,全国城市社区居民健康档案管理率于2011年已达到54.8%,其中电子健康档案管理率达到了30%,其余各项工作已逐步在开展,但尚未有全国的统计数据。

由上述可知,新医改之后,我国社区卫生机构已开始规范和系统地将免费提供全国统一的基本公共卫生服务作为其核心功能之一,而且该项经费由政府按社区常住人口的人头数拨付于社区卫生机构,这是我国社区卫生机构功能定位转变的最主要特征之一。按照目前的实施情况而言,在三年时间内尚不可能全部实现,因而其实施效果也无法在短时间内进行衡量,但该功能改革的措施和思路是值得肯定的。

政策建议

1.社区卫生机构功能仍需进一步转变和调整

新医改政策以及后续的配套方案对社区卫生机构的功能定位与发展方向的界定是完全符合社区卫生服务的理念与本质属性的,也与发达国家的社区卫生服务特征相吻合。但根据上文提示:虽然新医改对社区卫生服务机构功能改革的定位和方向是科学的,但在具体落实上仍存在较大的出入。相较于新医改之前,我国社区卫生机构所提供的医疗服务依然不是低价,更不用说按照成本价格提供医疗服务了。当前限制社区卫生机构基本医疗服务按照成本价格提供的因素有很多,最主要的应该是目前尚无统一的社区卫生服务机构的基本医疗服务内容的清晰界定。哪些服务属于基本医疗服务,或者说哪些医疗服务是社区卫生机构应该承担或必须承担的,以及这些基本医疗服务的核定价格是限制社区卫生服务机构功能转变的核心要素。对于社区卫生机构应承担的基本公共卫生服务,上文已述,国家已有了统一的指导规范,而对于基本医疗服务,国家也应尽快出台类似于国家基本公共卫生服务的规范,可称之为国家基本医疗服务规范。由于社区基本医疗服务的疾病种类和内容不会太多,可以实行以按病种付费为主的方式制定出基本医疗服务的价格目录以指导全国社区卫生服务机构的基本医疗服务提供。另外,目前我国社区卫生服务的医疗服务和基本公共卫生服务采取两种截然不同的方式在提供服务,且存在着逻辑上的错误。社区卫生机构所提供免费基本公共卫生服务是政府财政按照社区服务人口的数量以人头付费的方式进行,而其所提供的医疗服务是实行高于成本价格的按照医疗服务的价格收费,这种双重的服务提供方式,再加上目前基本公共卫生服务尚未有系统的绩效考核办法,客观上使得社区卫生服务机构更不重视基本公共卫生服务,这样就可以“创造出”更多的医疗服务对象。因此,只有在国家基本医疗服务规范及基于成本的价格目录出台之后,再结合现行的国家基本公共卫生服务规范,社区卫生机构的功能才能实现真正转变;也只有在社区卫生机构以近于成本价格提供了基本医疗服务、同时免费提供基本公共卫生服务的情况下,社区卫生机构的功能定位才彻底转变为公益性机构。就目前而言,基本医疗服务的界定还需在理论上研制,现行基本公共卫生服务目录也尚需实践的检验和修正。因而,我国社区卫生机构功能定位的完全转变尚需要较长一段时间方能实现。

2.社区卫生机构配套改革需进一步深化和落实

首先,社区卫生机构的财政补偿机制必须进一步明确和落实。上文已述,《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》(2010)对社区卫生机构的财政补偿内容进行了界定,其财政投入被明确为主要由县级政府承担。自分税制改革以来,在全国范围内,县级政府的财力增长远低于其所负责的公共服务支出的增长速度。《国务院关于县级基本财力保障机制运行情况的报告》(2012)指出:新医改开始之年的2009年,全国基本财力入不敷出的县占全国县级政府总数的28.7%。因而,社区卫生机构公益性改革必然对较多地区的县级财政造成较大负担,同时也难以得到真正贯彻[9]。这也是上文所提的药品零加成政策实施后,均次门诊或住院药品费用未真正体现出药品零加成的主要原因之一。社区卫生机构补偿机制改革的核心是在明确财政投入补偿依据的前提下,基于不同县级财政的压力,实行县级财政与上级财政转移支付共同负责的政策,以真正理清社区卫生机构的补偿机制,同时将其严格落实,以保障社区卫生机构功能的转变。其次,社区卫生机构医务人员的收入分配机制亟待改革和解决。新医改之前,我国社区卫生机构以及医务人员均是以市场为导向的。Yip(2010)对我国医疗卫生机构的医生行为做出了精确的阐述,即医生的收入同所开具处方的药品及医学检查的价格呈正比例;如果不改变医生的工作量与收入的关联,医疗卫生机构,包括社区卫生机构是难以摆脱市场导向的,也不可能真正将社区卫生机构转变为公益性机构[10]。新医改之后,虽然社区卫生机构实行了绩效工资等制度,但医务人员的绩效工资依然未摆脱与其所提供的医疗服务数量等关联。在社区卫生机构补偿机制、财政投入依据明确之后,医务人员的收入分配机制需要重新界定。社区卫生机构医务人员应根据工作岗位不同而设置科学合理的岗位职责,医务人员的收入应根据其既定的岗位职责以及完成岗位工作的情况来进行系统绩效考核。医务人员岗位职责与绩效考核的原则应保证医务人员的收入与两项内容无关联,即与所开具处方的内容无关联、与机构医疗服务的业务收入无关联;而与两项内容必有关联,即与服务对象(包括患者与公共卫生服务健康人群的满意度)有关联、与基于岗位职责完成情况的绩效考核结果有关联。因而,建立一套科学的社区卫生机构医务人员的收入分配与绩效考核指导标准是推进社区卫生机构功能转变的必要条件和配套政策。

3.加强全科医生的培养与提高其在社区卫生工作中的地位

上文已述,我国与发达国家社区卫生服务的最大区别是国外的社区卫生是以全科医生为主体的服务,而我国在新医改之前并无正规的全科医生培养工作。国外的全科医生由来已久,具有良好的、高端的培训,全科医生也具有很高的社会地位。我国的高等医学教育系统中没有全科医学这一学科,而且也未有统一的全科医生培养方案。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(2011)是我国首次提出建立全科医生的规划和培养方案,但目前阶段全科医生的培养主要通过基层在岗执业医师或执业助理医师进行1-2年的转岗培训的方式来进行,这同发达国家全科医生的培养具有本质区别。而且在目前的医疗卫生体系大环境下,秀的医学人才,尤其是高端的医学人才不愿意成为全科医生,更愿意选择在大医院工作,无论是社会地位还是收入,目前我国大医院医生的工作是全科医生无法可比的。发达国家医疗卫生体系的设计是“首诊在社区,大病在医院”,这充分体现了“人人享有基本医疗卫生服务”以及优先重视公共卫生服务工作的理念。在这种医疗卫生服务体系设计的前提下,由于全科医生具有居民“首诊”的权力,只有经过全科医生的转诊,患者才可以去医院就诊,全科医生社会地位和收入的保障自然也是水到渠成的。我国新医改目前也提倡“小病在社区,大病进医院”,《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(2011)进而又提出“首诊在社区”,这均符合社区卫生服务的理念,但目前尚未有类似于国外医疗卫生服务体系的系统规划和政策法规要求的居民必须选社区就诊,因而“首诊在社区”的提倡必然无法实现。上述分析所提示的新医改后每所社区卫生服务机构诊疗人次数基本未变也充分证明了本文的论断。因而,本文提出加强全科医生的系统培养、以法规形式保障“首诊在社区”、提高全科医生的社会地位,真正实现由全科医生团队为主体的社区卫生服务工作是实现我国社区卫生机构功能转变的本质要素和基础条件。

结语

社区卫生服务是一个国家医疗卫生体系建设和发展的基石,也是决定一个国家居民健康状况的重要因素。2009年我国医药卫生体制改革已将社区卫生服务机构的功能按照社区卫生服务的本质属性并对比发达国家社区卫生服务的特征进行了重新界定,社区卫生机构由新医改之前的市场化导向的发展模式将转变为社区居民提供近于成本价格的基本医疗服务和免费的基本公共卫生服务的公益性机构。本文对新医改前后社区卫生机构功能转变的效果进行了评估,结果提示:医药卫生体制的改革对社区卫生机构的运行起到了一定的影响,但主要体现在基本公共卫生服务方面,对于其医疗服务的影响不大;社区卫生机构的各项改革政策在实施中均存在一定的问题,尤其是全国范围内药品零差价政策未真正落实;社区卫生机构要实现功能定位的完全转变仍需要较长的时间,而且必须基于社区卫生机构补偿机制改革、医务人员收入分配机制改革、全科医生的系统培养等配套政策和必要条件同步改革的基础上。


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